Repensando o acompanhamento de pessoas vulneráveis

Repensando o acompanhamento de pessoas vulneráveis:

Redistribuição de Funções e Relacionamentos de Proximidade entre utentes e profissionais

Em 2001, o governo português decidiu descriminalizar a posse e consumo de todas as drogas (canábis, heroína, cocaína, ecstasy, etc.). Esta medida veio na sequência da epidemia de heroína e das muitas mortes relacionadas com o VIH/SIDA nos anos 80 e 90 e representou uma mudança total de paradigma: os consumidores e consumidoras não mais são vistos como criminosos, mas acima de tudo como pessoas que necessitam de cuidados de saúde e de apoio. Esta decisão política levou a um aumento no uso dos serviços de saúde e de prevenção e na criação de projetos de redução de riscos.

Vamo-nos concentrar aqui num centro de redução de riscos chamado “IN-Mouraria”, situado em Lisboa, onde tive oportunidade de trabalhar 6 meses enquanto voluntária. Este texto propõe uma reflexão sobre o acompanhamento de públicos particularmente vulneráveis e convida-nos a repensar a relação de ajuda ao reverter as lógicas assimétricas entre utentes e profissionais no campo da saúde e da ação social.

No coração de Lisboa, o IN-Mouraria abriu portas em 2012. Como centro de redução de riscos, promove uma abordagem de baixo limiar para utilizadores de drogas, cujo principal objetivo é minimizar os danos associados ao uso de drogas, tais como a transmissão do VIH e hepatites, ou o risco de overdose. Assim, neste centro são distribuídos materiais para prevenir os riscos de infeção: seringas estéreis, preservativos, cachimbos de crack, etc. É igualmente possível realizar rastreio rápido, gratuito e anónimo da infeção por VIH, hepatites B e C e sífilis. Além disso, as pessoas podem beneficiar de atendimento social ou de consulta médica, de um pouco de comida, algumas roupas e de produtos de higiene.

O centro é visitado diariamente por cerca de 70 pessoas. Este dispositivo abre as suas portas principalmente a pessoas vistas como marginais: sem-abrigo, utilizadores de drogas, trabalhadores sexuais, transexuais e imigrantes indocumentados. Neste centro há poucas regras e formalidades. O acolhimento é incondicional e nem sequer é exigido que a pessoa revele o seu verdadeiro nome.

O que há de surpreendente na dinâmica deste centro, é que não é um lugar de passagem onde as pessoas entram simplesmente para trocar uma seringa usada por uma nova e se vão embora. Pelo contrário, elas ficam por várias horas e apropriam-se do espaço. O centro de redução de riscos torna-se no lugar onde as pessoas jogam às cartas, onde veem um filme, onde lancham, fazem uma sesta, ou aproveitam a casa de banho para rapidamente fazer a barba.

Estas atividades podem parecer anódinas, mas na realidade ocupam um lugar primordial no quotidiano dessas pessoas. De facto, o IN-Mouraria oferece a possibilidade de cada um cuidar de si e de repousar durante algumas horas antes de enfrentar novamente as dificuldades de uma vida errante. Permite descansar e pedir ajuda. Há qualquer coisa de apaziguante para o corpo, isto para um público particularmente afetado pela violência da rua. O acolhimento neste espaço garante uma «salvaguarda» da pessoa, oferecendo um lugar de retirada e proteção. Sem dúvida que o IN-Mouraria continua a ser um local público onde qualquer estranho pode entrar. Ainda assim, as atividades dos utentes e as suas apropriações do espaço manifestam um apego ao lugar, onde é visível uma certa intimidade com a equipa, e um desejo de participar na construção de um espaço familiar.

A intervenção em redução de riscos inspira-se numa forma de ajuda mútua, onde as pessoas afetadas pela problemática se encarregam do acolhimento e acompanhamento dos utilizadores de drogas. O IN-Mouraria conta, aliás, com trabalhadores a que chamamos «pares», que são antigos utilizadores do centro. Estes elementos da equipa, sem formação prévia na área da saúde ou social, tornaram-se profissionais de redução de riscos devido à sua experiência de uso de drogas ou às vezes também como pessoas afetadas pelo VIH ou hepatites.

O centro, portanto, escolheu valorizar os saberes feitos de experiência a fim de oferecer um acompanhamento pertinente ao público-alvo. De facto, os pares dispõem de um conhecimento ancorado numa realidade partilhada com os utilizadores do centro. Na equipa, estas competências são reconhecidas como essenciais por terem grande proximidade com as situações vividas. Os pares não dispõem apenas de um conhecimento, mas igualmente de uma «inteligência prática». Eles seguem de perto tendências de consumo, adaptam a oferta de material de consumo disponível no centro e explicam a sua utilização.

A presença de pares permite estabelecer um forte vínculo entre a realidade das situações vivenciadas pelos consumidores de drogas e a atividade de um dispositivo de ação pública. Como fazem parte do meio, os pares têm acesso a um conhecimento preciso e sensível da problemática, muitas vezes inacessível para os não consumidores, porque essas práticas são frequentemente ocultas. Esses "pares" asseguram a ligação entre serviços de saúde e prevenção e a realidade das situações.

Em paralelo, a equipa conta com o que chamamos de «técnicos» de intervenção social (assistente social), de saúde (enfermeira e médicas voluntárias) e coordenação do projeto. Vale a pena realçar a presença regular de estagiários e voluntários que apoiam a equipa. Nesta equipa, todos experimentam sair do seu papel: a enfermeira participa na distribuição de sandes, os pares acompanham outros utentes a serviços administrativos, o coordenador joga dominó, os utentes e a equipa vão juntos a conferências científicas… Assim, os utentes são reconhecidos como pessoas competentes e os profissionais são convidados a estabelecer relações de partilha e proximidade. A assimetria da relação de ajuda diminui e é possível personalizar o encontro entre utentes e profissionais.

Esta maneira de pensar a relação de ajuda constrói-se em oposição à frieza institucional da intervenção sócio-sanitária, que tende a prejudicar o vínculo entre o utente e o serviço. Os membros da equipa do IN-Mouraria procuram adotar uma postura calorosa em relação ao outro ao ousarem uma proximidade e disponibilidade para a relação. O desafio é assegurar um vínculo permanente com pessoas que estão particularmente confrontadas com o isolamento e a instabilidade. O que importa é a qualidade da relação de ajuda, mais do que a oferta de cuidados de saúde. O IN-Mouraria permite inscrever as pessoas numa rede de solidariedade e numa cadeia de ligações, essencial a cada um de nós.

Assim, o que está em jogo através deste dispositivo é acima de tudo o reconhecimento e restauração da dignidade das pessoas. Ao colocar no trabalho uma relação de ajuda de proximidade, é a própria identidade da pessoa que tende a ser reparada. Consideramos, portanto, que esse compromisso de proximidade entre utentes e profissionais pode contribuir para a re-politização da ação sócio-sanitária, porque convida os utentes a ocuparem o seu lugar como pessoas de pleno direito e a afirmarem-se como cidadãos.

Hélène Mazin

Repenser l’accompagnement des personnes vulnérables:

Redistribution des rôles et relations de proximité entre usagers et professionnels

Au cœur d’ « IN-Mouraria », Centre de réduction des risques à Lisbonne

Depuis 2001, le gouvernement portugais a fait le choix de décriminaliser la possession et la consommation de toutes les drogues (cannabis, héroïne, cocaïne, ecstasy, etc.). Cette mesure fait suite aux ravages de l’héroïne et aux nombreux décès liés au sida dans les années 80 et 90. Ainsi, c’est un changement total de paradigme : les consommateurs et consommatrices ne sont plus considérés comme des criminels mais avant tout comme des personnes nécessitant de soins et d’accompagnement. Cette décision politique a notamment permis une augmentation de la fréquentation des services de soin et de prévention et la mise en place de centres de réduction des risques.

Nous nous intéresserons ici à un centre de réduction des risques se nommant « IN-Mouraria », situé à Lisbonne, où j’ai eu l’occasion de travailler pendant 6 mois en tant que volontaire. Ce texte propose une réflexion sur l’accompagnement de publics particulièrement vulnérables et nous invite à repenser la relation d’aide en renversant les logiques asymétriques entre usagers et professionnels dans le champ de l’action sanitaire et sociale.

Au cœur de Lisbonne, IN-Mouraria[1] a ouvert ses portes en 2012. En tant que centre de réduction des risques, il promeut un modèle non contraignant envers consommateurs de drogues car l’objectif premier est de minimiser les dangers collatéraux à la consommation de drogues, tels que la contraction du VIH et des hépatites ou le risque d’overdose[2]. Ainsi, dans ce centre du matériel visant à réduire les risques d’infections est distribué : seringues stériles, préservatifs, pipes à crack etc. Il est également possible d’effectuer un dépistage rapide, gratuit et anonyme. Par ailleurs, dans ce lieu, les personnes peuvent bénéficier d’une consultation sociale ou médicale, d’un peu de nourriture, de quelques vêtements et de produits d’hygiène.

Quotidiennement, c’est environ 70 personnes qui se rendent dans ce centre. Ce dispositif ouvre ses portes principalement à des personnes qui sont qualifiées de marginales : sans-abris, toxicomanes, travailleuses du sexe, transsexuelles et sans-papiers. Dans ce centre peu de règles et de formalités sont imposées. L’accueil est inconditionnel, sans même devoir décliner son identité[3].

Ce qu’il y a de surprenant dans la dynamique de ce centre, c’est qu’il ne s’agit pas d’un lieu de passage où les personnes viendraient seulement troquer leur seringue usagée pour une nouvelle et s’en iraient. Au contraire, elles font une halte pendant plusieurs heures et investissent les lieux. Le centre de réduction des risques devient alors un lieu de vie où les personnes jouent aux cartes, regardent un fil, mangent un snack, font une sieste, ou encore profitent de la salle d’eau pour faire une rapide toilette.

Ces activités peuvent paraitre anodines mais en réalité, elles prennent une place primordiale dans le quotidien de ces personnes. En effet, IN-Mouraria offre la possibilité de prendre soin de soi et de se reposer pendant quelques heures avant d’affronter à nouveau les difficultés d’une vie en errance. Il donne la possibilité d’un repos et appel aux soins. Il y a là quelque chose d’apaisant pour le corps pour un public particulièrement éprouvé par la violence de la rue. L’accueil dans ce centre assure alors une « sauvegarde » de la personne en lui proposant un lieu de repli et de protection. Certes, IN-Mouraria reste un lieu public où n’importe quel étranger peut entrer. Néanmoins, les activités des usagers et leurs appropriations de l’espace manifestent un attachement aux lieux, où une certaine intimité avec l’équipe se donnent à voir et qui participent à fabriquer un espace familier.

Le dispositif de réduction des risques s’inspire d’une forme d’entraide mutuelle, où les personnes concernées par la problématique prennent en charge l’accueil et l’accompagnement des usagers de drogues. IN-Mouraria compte en effet des salariés que l’on nomme des « pairs », qui sont des anciens usagers du centre. Ces membres de l’équipe, sans formation aux métiers du sanitaire ou du social, sont devenus professionnels de la réduction des risques dû fait de leur expérience de consommateur de drogue et aussi parfois, en tant que personne affectée par le VIH ou par une hépatite.

Le centre a donc fait le choix de valoriser les savoirs issus de l’expérience afin de proposer un accompagnement pertinent au public accueilli. En effet, ces pairs disposent d’une expertise ancrée dans une réalité partagée avec les usagers du centre. Au sein de l’équipe ces compétences sont reconnues comme essentielles pour être au plus près des situations vécues. Non seulement les pairs disposent d’un savoir situé mais également d’une « intelligence pratique ». Ils sont ainsi capables de suivre les tendances de consommation de drogue, d’adapter l’offre de matériel proposé au sein du centre et d’en expliquer son utilisation[4].

La présence de pairs permet alors d’établir un fort lien entre la réalité des situations vécues par les consommateurs de drogue et l’activité d’un dispositif d’action publique. En faisant parti du milieu, les pairs ont accès à une connaissance fine et sensible de la problématique bien souvent inaccessible pour des non-consommateurs du fait que ces pratiques soient souvent cachées. Ces « pairs » assurent ainsi des passerelles entre les services de soin et de prévention et la réalité des situations.

En parallèle, l’équipe compte ce qu’on nomme des « techniciens » de l’intervention sociale (assistante sociale), médical (infirmière et médecins bénévoles) et de coordination de projet. Il faut également souligner la présence régulière de stagiaires et de volontaires qui viennent en soutien à l’équipe. Dans cette équipe tout le monde se prend au jeu de sortir de son rôle : l’infirmière participe à la distribution de nourriture, des usagers accompagnent d’autres usagers dans des administrations, le coordinateur joue au domino, les usagers et l’équipe se rendent ensemble à des conférences scientifiques...  Ainsi, les usagers sont reconnus comme des personnes compétentes et les professionnels sont invités à s’engager dans des postures de partage et de proximité. L’asymétrie dans la relation d’aide s’attenue alors et personnalise la rencontre entre usagers et professionnels.

Cette manière de penser la relation d’aide se construit en opposition aux froideurs institutionnelles du champ sanitaire et social qui ont tendance à mettre en péril le lien entre l’usager et le service de soins. Les membres de l’équipe d’IN-Mouraria s’attachent à adopter une posture chaleureuse envers autrui en osant un rapprochement et une disponibilité à la relation. L’enjeu est d’assurer une permanence du lien avec des personnes particulièrement confrontées à l’isolement et à l’instabilité. Ce qui importe c’est la qualité de la relation d’aide plutôt que de proposer une offre de soin. IN-Mouraria permet alors d’inscrire les personnes dans un réseau de solidarité et dans des liens d’attachements, essentiel à chacun.

Ainsi, ce qui est en jeu à travers ce dispositif c’est avant tout la reconnaissance et le rétablissement de la dignité d’autrui. En mettant au travail une relation d’aide de proximité, c’est l’identité même de la personne qui tend à se réparer.  Nous prenons alors le parti que cet engagement de proximité entre usagers et professionnels peut re-politiser l’action sanitaire et sociale, car elle invite les usagers à prendre une place en tant que personnes à part entière et à s’affirmer en tant que citoyen.

Hélène Mazin

[1] Mouraria désigne un quartier de Lisbonne. « IN » permet d’accentuer l’ancrage au sein de ce territoire.

[2] Viktor Lushin LMSW & Jeane W. Anastas PHD LMSW (2011) Harm Reduction in Substance Abuse Treatment: Pragmatism as an Epistemology for Social Work Practice, Journal of Social Work Practice in the Addictions, 11:1, 96-100p.

[3] Les personnes peuvent s’enregistrer comme usager régulier si elles le souhaitent. Un numéro leur est alors attribué de façon à préserver l’anonymat.

[4] Par exemple, l’équipe a mis à disposition des pipes à crack, en vue de proposer une alternative aux pipes fait-maison, fabriquées avec des bouteilles en plastique et présentant des risques dus aux dégagements de substance toxique lorsque le plastique chauffe.  Ce matériel a pu être diffusé auprès du public en expliquant de manière très concrète son utilisation notamment par la création d’un tutoriel diffusé sur Youtube, voir « How to use crack pipe? » Vidéo disponible sur http://www.gatportugal.org/projetos/inmouraria_1